В нашей стране наблюдается тенденция к высокой заболеваемости и омоложению близорукости среди детей и подростков, что серьезно влияет на их физическое и психическое здоровье и стало центром внимания всего общества. В целях активной реализации важных указаний генерального секретаря Си Цзиньпина по проблеме близорукости у детей и подростков, дальнейшего продвижения реализации «Комплексного плана профилактики и контроля близорукости у детей и подростков», руководства научным и стандартизированным проведением профилактических и контрольных работ, повышения технического потенциала профилактики и контроля разработано «Руководство по подходящим технологиям профилактики и контроля близорукости у детей и подростков» (далее — «Руководство»).
一、Сфера применения
«Руководство» применимо к проведению работ по профилактике и контролю близорукости у детей и подростков, целевая аудитория — специалисты по профилактике и контролю близорукости у детей и подростков на провинциальном, городском и уездном уровнях.
二、Базовые знания по профилактике и контролю близорукости
（一）Термины и определения.
1. Зрение: также называется остротой зрения, обозначает способность глаза распознавать объекты, подразделяется на центральное зрение и периферическое зрение (то есть поле зрения); первое refers к остроте зрения центральной ямки желтого пятна глазного дна, второе — к зрению за пределами точки фиксации желтого пятна. Обычно под зрением понимают центральное зрение. Способность распознавать удаленные объекты называется зрением вдаль, способность распознавать близкие объекты — зрением вблизи.
2. Зрение без коррекции: также называется некорригированным зрением, обозначает зрение, измеренное без коррекции какими-либо оптическими линзами, включает некорригированное зрение вдаль и некорригированное зрение вблизи.
3. Корригированное зрение: обозначает зрение, измеренное после коррекции оптическими линзами. Включает корригированное зрение вдаль и корригированное зрение вблизи.
4. Пониженное зрение: также называется снижением зрения. Обозначает, что при проверке зрения вдаль по «Стандартной логарифмической таблице зрения» (GB11533—2011) зрение без коррекции у детей и подростков старше 6 лет ниже 5,0. При этом зрение 4,9 — легкая степень пониженного зрения, 4,6≤зрение≤4,8 — средняя степень пониженного зрения, зрение≤4,5 — тяжелая степень пониженного зрения. Причины пониженного зрения у детей и подростков чаще всего связаны с аномалиями рефракции, такими как близорукость, дальнозоркость, астигматизм, а также другими глазными заболеваниями (например, амблиопия, косоглазие и др.).
5. Близорукость: обозначает патологическое состояние, при котором в условиях расслабленной аккомодации параллельные световые лучи из-за пределов 5 метров после прохождения через рефракционную систему глаза фокусируются перед сетчаткой, что проявляется снижением зрения вдаль.
6. Скрининговая близорукость: с применением быстрых и простых методов, таких как проверка зрения вдаль, компьютерная рефрактометрия без циклоплегии (обычно называемая компьютерной рефрактометрией) или проверка с помощью линз, выявляются дети и подростки, возможно страдающие близорукостью. Когда некорригированное зрение вдаль у детей и подростков старше 6 лет <5,0, при компьютерной рефрактометрии без циклоплегии эквивалентная сферическая линза (SE) <﹣0,50D определяется как скрининговая близорукость; в регионах, где нет возможности оснастить компьютерный рефрактометр, можно использовать проверку с помощью линз: если при положительной линзе (выпуклой) зрение снижается, а при отрицательной линзе (вогнутой) повышается, определяется как скрининговая близорукость.
7. Рефрактометрия с циклоплегией: рефрактометрия с циклоплегией, обычно называемая рефрактометрией с расширением зрачка, является международно признанным золотым стандартом диагностики близорукости. Рекомендуется, чтобы дети младше 12 лет, особенно при первичной рефрактометрии, а также дети с дальнозоркостью, косоглазием, амблиопией и значительным астигматизмом обязательно проходили рефрактометрию с циклоплегией; детям с подтвержденной близорукостью, нуждающимся в очках, необходимо регулярно проходить повторную рефрактометрию.
（二）Классификация близорукости.
1. Степень близорукости определяется по значению сферического эквивалента (SE), измеренному на авторефрактометре после циклоплегии; по значению SE близорукость подразделяется на три степени: низкую, среднюю и высокую.
(1) Близорукость низкой степени: ﹣3.00D≤SE＜﹣0.50D (близорукость от 50 до 300 градусов);
(2) Близорукость средней степени: ﹣6.00D≤SE＜﹣3.00D (близорукость от 300 до 600 градусов);
(3) Близорукость высокой степени: SE＜﹣6.00D (близорукость более 600 градусов).
2. В зависимости от прогрессирования близорукости и патологических изменений близорукость также подразделяется на простую и патологическую.
(1) Простая близорукость: чаще всего refers к близорукости, развивающейся в период роста глазного яблока; после прекращения роста близорукость стабилизируется, а рефракция, как правило, не превышает -6.00D. У подавляющего большинства таких пациентов на глазном дне нет патологических изменений, и зрение можно скорректировать до нормы с помощью подходящих оптических линз.
(2) Патологическая близорукость: чаще всего refers к типу близорукости, при котором после прекращения роста близорукость продолжает прогрессировать и сопровождается патологическими изменениями глазного дна; также называется прогрессирующей близорукостью, у большинства пациентов рефракция превышает ﹣6.00D. К распространённым изменениям глазного дна относятся миопический конус, лаковые трещины, хориоидальная неоваскуляризация, атрофия хориокапилляров в макулярной области, отслойка сетчатки, задняя склеральная стафилома и др.
(三) Симптомы и вред близорукости.
Типичным симптомом близорукости является снижение зрения вдаль. Основные проявления включают:
(1) снижение зрения вдаль; на ранней стадии близорукости часто наблюдаются колебания зрения вдаль;
(2) непроизвольное прищуривание и наклон головы при взгляде на удалённые предметы;
(3) у части лиц с некорригированной близорукостью могут возникать симптомы зрительного утомления;
(4) при более высокой степени близорукости, помимо плохого зрения вдаль, часто наблюдаются ухудшение ночного зрения, плавающие помутнения, «мушки» и фотопсии, а также могут возникать изменения глазного дна различной степени; особенно у лиц с высокой близорукостью повышается риск отслойки сетчатки, разрыва, разрыва с образованием отверстия, макулярного кровоизлияния, неоваскуляризации и открытоугольной глаукомы, а в тяжёлых случаях это приводит к слепоте.
三、Подходящие технологии профилактики и контроля близорукости
(一) Скрининг нарушений зрения и близорукости.
В соответствии с требованиями «Технических норм охраны зрения и здоровья глаз у детей» и «Норм базовых государственных услуг в области общественного здравоохранения (третье издание)» необходимо качественно выполнять работу по охране зрения и проверке зрения у детей в возрасте от 0 до 6 лет, обеспечивать раннее выявление глазных заболеваний и факторов высокого риска, влияющих на развитие зрительной функции у детей, своевременное направление к специалистам и раннюю коррекцию, защиту и содействие нормальному развитию зрительной функции у детей.
Создать систему регулярного скрининга зрения у учащихся начальной и средней школы, проводить обследование на нарушения зрения, включающее остроту зрения без коррекции, остроту зрения с коррекцией (при наличии очков), рефрактометрию без циклоплегии, оценку факторов, влияющих на зрительное здоровье; в регионах с соответствующими условиями рекомендуется дополнительно измерять длину глазной оси и кривизну роговицы, при этом для скрининга остроты зрения вдаль следует применять «GB11533—2011 Международная логарифмическая таблица для проверки зрения». Частота скрининга — не менее одного раза в учебном году; автоматический рефрактометр, используемый для компьютерной рефрактометрии, должен соответствовать положениям «ISO10342—2010 Офтальмологические приборы: рефрактометры».
Качественно выполнять работу по скринингу зрения у детей и подростков в дошкольных учреждениях, начальных и средних школах, предоставлять профессиональные технические услуги и методическое руководство. Организация, проводящая скрининг, должна в течение 1 месяца после завершения скрининга предоставить результаты скрининга в соответствии с технологической блок-схемой скрининга (см. рис. 1 и рис. 2) и дать рекомендации по точной профилактике близорукости или направлению к специалисту. Особое внимание следует уделять информированию детей и подростков с близорукостью и рекомендациям по гигиене зрения; при подозрении на недостаточный запас дальнозоркости (острота зрения без коррекции нормальная, рефракционный статус хотя и не достигает критериев близорукости, но отклоняется от диапазона физиологических значений для соответствующего возраста) и при наличии факторов высокого риска близорукости следует выдавать предупреждение о высоком риске и проводить приоритетное вмешательство. Одновременно в течение 1 месяца необходимо направить результаты обследования в школу, включая время обследования, число обследованных, распределение показателей нарушений зрения и скрининговой близорукости по классам и параллелям, а также сравнение с результатами обследования за предыдущий учебный год.
Рис. 1 Технологическая блок-схема скрининга зрения и рефракции у детей дошкольного возраста
Рис. 2 Технологическая блок-схема скрининга зрения и рефракции у учащихся начальной и средней школы
(二) Создание архива зрительного здоровья.
Проводить регулярную проверку зрения у детей в возрасте от 0 до 6 лет и учащихся начальной и средней школы, в соответствии с «Формой записи результатов скрининга близорукости у детей и подростков» (см. табл. 1) стандартизированно фиксировать содержание обследования, создавать архив зрительного здоровья детей и подростков. В регионах с соответствующими условиями можно по обстоятельствам дополнительно включать такие разделы, как внешний вид глаз, положение глаз, движение глазных яблок и развитие рефракции.
Своевременно анализировать состояние зрительного здоровья детей и подростков, на раннем этапе выявлять близорукость и другие аномалии рефракции, динамически наблюдать изменения рефракционного статуса детей и подростков в разные периоды, на раннем этапе обнаруживать склонность или тенденцию к близорукости, разрабатывать меры вмешательства, стремиться сокращать возникновение и развитие близорукости, особенно высокой степени. Начальная школа должна принимать поступающие из медицинских учреждений за каждый год «Записи проверки зрения детей и подростков» и другие архивы зрительного здоровья, обеспечивать принцип «один человек — один архив», своевременно передавать их при изменении места учёбы и обеспечивать преемственность с проверками зрения учащихся начальной и средней школы.
Табл. 1 Форма записи результатов скрининга близорукости у детей и подростков
Провинция (город/автономный район): □□ Город окружного значения (округ): □□
Уезд (район): □□ Точка мониторинга: □ (1 город; 2 пригород)
Название школы (печать): □□
| 1.Основная личная информацияФамилия и имя: Класс: □□ Код: □□□□ Пол: ① мужской ② женский Возраст: (полных лет) Национальность: Номер удостоверения личности: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ Дата рождения: □□□□ год □□ месяц □□ день Дата обследования: □□□□ год □□ месяц □□ день Подпись классного руководителя: | |
| 2. Внешний вид глаз детей в возрасте 0–3 лет □ без отклонений □ отклонения Другие обследования детей в возрасте 0–3 лет (при наличии): Реакция на свет □ без отклонений □ отклонения Мигательный рефлекс □ без отклонений □ отклонения Тест с красным шаром □ без отклонений □ отклонения Проверка положения глаз □ без отклонений □ отклонения Движение глазных яблок □ без отклонений □ отклонения Наблюдение за зрительным поведением □ без отклонений □ отклонения Подпись заполняющего/врача: ____ | |
| 3. Проверка зренияТип очков: □ ① Очки ② Контактные линзы ③ Ортокератологические линзы, диоптрии (правый) (левый) ④ Без очков Результаты проверки остроты зрения вдаль: Глаз Некорригированная острота зрения Корригированная острота зрения Правый глаз Левый глаз (записывать по 5-балльной системе) Подпись заполнившего/врача: Результаты авторефрактометрии: Глаз Сфера (S) Цилиндр (астигматизм C) Ось (направление астигматизма A) Правый глаз Левый глаз (сферу и цилиндр указывать с двумя знаками после запятой) Прочие особые обстоятельства, требующие указания: Подпись заполнившего/врача: __________ | Место для наклейки бланка авторефрактометрии |
| Примечание: 1. Корригированная острота зрения — это уровень зрения в имеющихся у пациента очках. 2. В «авторефрактометрии»: «сфера» — это степень близорукости или дальнозоркости, отрицательное значение — близорукость, положительное — дальнозоркость; «цилиндр» — степень астигматизма; ось — направление астигматизма, ось астигматизма существует только при наличии степени астигматизма. 3. Данная авторефрактометрия проведена без циклоплегии в рамках скрининга близорукости, результаты не имеют диагностического значения. | |
(3) Формирование здорового поведения при зрительной нагрузке.
Индивид, семья и школа должны активно формировать осознание того, что «каждый человек — первый ответственный за своё здоровье», самостоятельно изучать и осваивать знания и навыки по охране здоровья глаз; родители и опекуны должны знать научные принципы зрительной нагрузки и защиты глаз, подавать личный пример, усиливать пребывание на открытом воздухе и физическую активность, снижать учебную нагрузку школьников; формировать и побуждать детей и подростков вырабатывать хорошие гигиенические привычки при зрительной нагрузке, чтобы у них сформировалось бережное отношение к глазам.
| Исполнитель | Технические меры |
| Индивид | l Активно следить за признаками нарушений зрения, например: нечёткое видение текста на классной доске, частые сухость и раздражение глаз, частое потирание глаз, и своевременно сообщать родителям и учителям об изменениях зрения. Можно поочерёдно закрывать один глаз для самопроверки, чтобы выявить нарушение зрения на одном глазу. l Добросовестно и правильно выполнять гимнастику для глаз, при выполнении концентрировать внимание, закрывать глаза, тщательно и правильно массировать точки и т. д., ориентируясь на ощущение лёгкой болезненности и распирания. l Поддерживать правильную позу при чтении и письме: «один кулак, один чи, один цунь»; не читать и не использовать электронные устройства во время ходьбы, еды, лежания в постели, в трясущемся транспорте, при слабом освещении или под прямыми солнечными лучами. l Непрерывная зрительная нагрузка при чтении и письме не должна превышать 40 минут, каждые примерно 40 минут необходимо делать перерыв на 10 минут — смотреть вдаль или выполнять гимнастику для глаз. l Контролировать время использования электронных устройств. При использовании электронных устройств для учёбы в свободное время после 30–40 минут следует сделать перерыв, посмотреть вдаль и расслабиться в течение 10 минут. Использование электронных устройств не для учёбы — не более 15 минут за раз. |
| Семья | Следить за тем, чтобы дети поддерживали правильную позу при чтении и письме, соблюдая правило «один кулак, один чи, один цунь»; не читать лежа, не читать и не использовать электронные устройства во время ходьбы, еды и в других подобных ситуациях. Родителям следует как можно меньше использовать электронные устройства в присутствии детей. Родителям необходимо установить четкие правила и осознанно ограничивать использование электронных устройств детьми, особенно детьми дошкольного возраста, активно предлагать альтернативные занятия, такие как игры, спорт и активный отдых на свежем воздухе, сокращая время перед экраном. |
| Школа | Проводить уроки и мероприятия по профилактике и контролю близорукости и другие соответствующие занятия по здоровому просвещению для повышения уровня здоровья педагогов и учащихся. Начальные и средние школы должны строго организовывать выполнение всеми учащимися гимнастики для глаз 1 раз утром и 1 раз днем. Поощрять выход из класса на переменах, предусмотреть утром и днем по одной большой перемене продолжительностью 30 минут. Учителя должны обучать и следить за тем, чтобы учащиеся поддерживали правильную позу при чтении и письме. Направлять учащихся в научном и нормативном использовании электронных устройств. Воспитатели детских садов при осуществлении воспитательно-образовательной работы должны активно контролировать время использования телевизоров, проекторов и другого оборудования. |
(4) Создание визуально благоприятной среды.
Семья, школа, медицинские и санитарные учреждения, СМИ и другие общественные организации — все силы общества должны активно участвовать в создании визуально благоприятной среды. Семья и школа в соответствии с требованиями соответствующих государственных политик и стандартов должны снижать учебную нагрузку учащихся, улучшать условия освещения, оснащать парты и стулья, соответствующие росту детей и подростков. СМИ и местные сообщества должны усилить пропаганду соответствующих стандартов и знаний, создавать поддерживающую социальную среду.
| Исполнительный субъект | Технические меры |
| Семья | Содействовать школе в реальном снижении учебной нагрузки ребенка. Обеспечить хорошее домашнее искусственное освещение и естественное освещение. Регулярно регулировать высоту письменного стола и стула в соответствии с изменением роста ребенка. Не размещать телевизор и другие видеопродукты в спальне ребенка. Обеспечить достаточную продолжительность сна ребенка. |
| Школа | Снижать учебную нагрузку учащихся, организовывать учебную деятельность в соответствии с государственной учебной программой и стандартами. Вести нормальное обучение «с нулевого уровня», уделять внимание повышению эффективности classroom-обучения, не допускать произвольного увеличения или уменьшения учебных часов, изменения сложности и корректировки темпа. Усилить централизованное управление объемом, временем и содержанием домашних заданий на уровне параллелей и предметных групп. Обучение и задание на дом не должны зависеть от электронных устройств; продолжительность использования электронных устройств в обучении в принципе не должна превышать 30% от общего учебного времени; в принципе следует использовать бумажные задания. Закупать регулируемые парты и стулья, соответствующие стандартам. Обеспечить учебную среду, соответствующую гигиеническим требованиям к зрению. Ускорить устранение явления «больших классов». Усилить управление здоровьем зрения, включить знания по профилактике и контролю близорукости в classroom-обучение, школьную культуру и повседневные нормы поведения учащихся. Обеспечить детей сбалансированным питанием, полезным для здоровья зрения, способствовать защите зрения. |
| Медицинские и санитарные учреждения | Укрепление потенциала медицинских учреждений, подготовка специалистов по охране здоровья глаз детей. В зависимости от динамики зрения детей и подростков предоставление индивидуальных рекомендаций по профилактике и контролю близорукости и направление на разные уровни медицинской помощи. Организация активного выхода экспертов в школы, сообщества и семьи для активного распространения научно-популярных знаний о профилактике близорукости у детей и подростков. |
| СМИ и общественные организации | Пропаганда здоровых концепций, распространение научных знаний о здоровье. Полное использование возможностей радио и телевидения, печатных изданий, интернета и новых медиа, использование социальной рекламы и других форм для многоуровневого и многоаспектного распространения знаний о профилактике и лечении близорукости. |
(5) Увеличение времени пребывания на открытом воздухе в дневное время.
Школы, семьи и сообщества совместными усилиями сокращают длительную непрерывную зрительную работу на близком расстоянии у детей и подростков, принимают различные меры для создания соответствующих условий и побуждают детей и подростков к занятиям на открытом воздухе.
| Субъект исполнения | Технические меры |
| Индивид | Формирование осознанного отношения к здоровью и привычек использования зрения, принятие здорового поведения, пребывание на открытом воздухе в дневное время не менее 2 часов в день. Обеспечение достаточной продолжительности сна: для учащихся начальной школы 10 часов в день, для учащихся средней школы 9 часов, для старшеклассников 8 часов. |
| Семья | Путём сопровождения ребёнка в школу пешком, совместных семейных занятий на открытом воздухе во внеурочное время, в выходные и праздничные дни активно направлять, поддерживать и побуждать ребёнка к пребыванию на открытом воздухе в дневное время. Обеспечение контакта ребёнка с естественным освещением на открытом воздухе не менее 60 минут в день дома. Для детей, уже страдающих близорукостью, следует дополнительно увеличить время пребывания на открытом воздухе, чтобы замедлить прогрессирование близорукости. Поощрять и поддерживать участие ребёнка в различных видах спортивной деятельности, побуждать добросовестно выполнять спортивные задания на зимних и летних каникулах, освоить 1–2 спортивных навыка, формировать у ребёнка привычку к физическим упражнениям на всю жизнь. |
| Школа | Усиление физической активности на открытом воздухе, обеспечение не менее 1 часа спортивной деятельности в день для учащихся начальной и средней школы в учебное время. Уделение особого внимания формированию хороших привычек использования зрения. Реализация государственного стандарта по физической культуре и здоровью. Обеспечение 4 уроков в неделю в 1–2 классах начальной школы, 3 уроков в неделю в 3–6 классах и средней школе, 2 уроков в неделю в старшей школе. Ежедневная организация 30-минутной большой перемены с физической активностью в начальных и средних школах. В детских садах обеспечение пребывания детей на открытом воздухе не менее 2 часов в день, в детских садах с круглосуточным пребыванием — не менее 3 часов, из которых не менее 1 часа отводится на физическую активность, с разумной корректировкой с учётом особенностей региона, сезона и возрастной группы. Полное внедрение системы спортивных домашних заданий для учащихся на зимних и летних каникулах, контроль и проверка их выполнения. Недопущение «школьного» обучения в детских садах, уделение внимания ценности жизни и игры для развития детей 3–6 лет. |
(6) Стандартизация мониторинга и оценки здоровья зрения.
Мониторинг и оценка здоровья зрения позволяют своевременно выявлять особенности распространения и тенденции изменений нарушений зрения и близорукости среди учащихся, определять группы и факторы высокого риска, обеспечивать данные для разработки и оценки мер профилактики и контроля близорукости.
Разработать местный план мониторинга распространённых заболеваний среди учащихся и факторов, влияющих на здоровье, организовать соответствующее обучение, обеспечить проведение полевого обследования и мониторинга, ввод данных, анализ результатов и их представление. Блок-схема мониторинга близорукости представлена на рисунке 3.
Поэтапно составлять местные отчёты по мониторингу и оценке близорукости, своевременно представлять отчёты по мониторингу и оценке правительству и информировать органы управления образованием, с учётом местных реальных условий разрабатывать или корректировать меры и мероприятия по профилактике близорукости, основные сведения публиковать в СМИ для общества.
Рисунок 3 Блок-схема мониторинга близорукости у детей и подростков
(7) Научная диагностика и коррекция.
После скрининга близорукости и мониторинга следует проводить分级管理 детей и подростков и научную коррекцию.
1. Учащимся с нормальным зрением, но имеющим факторы высокого риска близорукости, рекомендуется изменить поведение высокого риска и улучшить условия зрительной среды.
2. Лицам с недостаточным запасом дальнозоркости или снижением остроты зрения без коррекции, у которых возможно нарушение зрительных функций, рекомендуется обратиться в медицинское учреждение для проведения медицинской рефрактометрии и других рефракционных обследований, установления точного диагноза и своевременного принятия мер по коррекции.
3. Ношение очков с оправой является предпочтительным методом коррекции аномалий рефракции; родителям рекомендуется обратиться в медицинское учреждение и по требованию врача или оптометриста подобрать ребёнку очки с подходящей диоптрией и носить их согласно предписанию врача. При нормальном зрении в очках детям дошкольного возраста следует каждые 3 месяца или полгода, а учащимся начальной и средней школы каждые 6–12 месяцев проходить в медицинском учреждении проверку остроты зрения без коррекции и в очках; если зрение в очках снижается, необходимо под руководством врача определить необходимость замены очков.
4. Детям и подросткам с близорукостью при использовании низкоконцентрированного атропина или ношении ортокератологических линз (ОК-линз) для замедления прогрессирования близорукости рекомендуется обращаться в официальные медицинские учреждения и проводить процедуры под руководством врача и согласно его предписаниям.